Se o plano de saúde negou uma cirurgia ou exame, você tem direito de receber a negativa por escrito, com o motivo da recusa e a cláusula do contrato ou a regra usada. Com esse documento e um relatório do médico, é possível recorrer à ouvidoria da operadora, registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, se necessário, buscar a Justiça.
Desde 1º de julho de 2025, com a Resolução Normativa (RN) 623 da ANS, as operadoras têm prazos definidos para dar uma resposta conclusiva e não podem enrolar com respostas como “em análise”.
Prazos para o plano responder ao pedido
A RN 623 fixou prazos para a operadora dizer se autoriza ou não o procedimento.
| Tipo de pedido | Prazo para resposta |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | Até 10 dias úteis |
| Demais pedidos de cobertura | Até 5 dias úteis |
| Pedidos sem relação com cobertura (reajuste, cancelamento, portabilidade) | Até 7 dias úteis |
Esses prazos são para a resposta. Depois da autorização, valem os prazos máximos para o atendimento ser realizado, definidos pela RN 566 da ANS e contados em dias úteis:
| Atendimento | Prazo máximo para realização |
|---|---|
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Exames de laboratório em ambulatório | 3 dias úteis |
| Demais exames e terapias em ambulatório | 10 dias úteis |
| Hospital-dia | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Internação eletiva (cirurgia programada) | 21 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
Motivos comuns de negativa e se são válidos
- “Não está no Rol da ANS.” O rol é a referência básica de cobertura, mas a lei permite cobertura fora dele em certas condições. Uma negativa só por esse motivo pode ser contestada.
- Carência. Válida se o prazo do contrato ainda não acabou e respeita os limites legais. Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas.
- Doença preexistente. Só pode haver restrição se você declarou a doença na contratação e aceitou a cobertura parcial temporária, que dura no máximo 24 meses.
- Tipo de plano. Um plano só ambulatorial não cobre internação. Nesse caso, a recusa de uma cirurgia com internação pode estar de acordo com o contrato.
- Divergência técnica. A operadora pode abrir junta médica quando discorda da indicação. Ela tem regras próprias da ANS e não pode ser usada para atrasar urgências.
Passo a passo para recorrer
- Guarde o protocolo. Todo atendimento da operadora deve gerar um número de protocolo. Anote data, hora e o nome do atendente.
- Exija a negativa por escrito. Pela RN 623, a operadora deve enviar a justificativa por escrito, mesmo sem pedido, em formato que possa ser impresso.
- Peça um relatório médico. O médico deve explicar o diagnóstico com o CID, por que o procedimento é necessário, o que já foi tentado e o risco da demora. Se o procedimento não estiver no rol, peça que ele cite estudos científicos.
- Recorra à ouvidoria da operadora. A ouvidoria pode rever negativas feitas pela central de atendimento. Envie a negativa e o relatório.
- Abra reclamação na ANS. Use o canal eletrônico de reclamações da ANS ou ligue para o Disque ANS, 0800 701 9656. A reclamação abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e a operadora é chamada a responder.
- Procure o Procon. Planos de saúde também seguem o Código de Defesa do Consumidor, como reforçou a Lei 14.454/2022.
- Busque orientação jurídica. Se nada resolver, a Defensoria Pública ou um advogado pode avaliar uma ação com pedido de liminar.
Documentos que ajudam no recurso
- Carteirinha e cópia do contrato ou do manual do beneficiário.
- Pedido médico do exame ou cirurgia.
- Negativa por escrito e números de protocolo.
- Relatório médico detalhado e exames anteriores.
- Comprovantes de pagamento das mensalidades mais recentes.
- Prints de e-mails, mensagens e telas do aplicativo do plano.
Exemplo de como montar o recurso
Imagine que, em agosto de 2026, uma paciente recebeu pedido médico de ressonância magnética e o plano negou alegando falta de diretriz de utilização. O caminho mais organizado seria:
- pedir a negativa por escrito e anotar o protocolo;
- pedir ao médico um relatório explicando os sintomas, a suspeita diagnóstica e por que o exame é necessário naquele momento;
- enviar os dois documentos à ouvidoria da operadora;
- sem solução, abrir reclamação na ANS, anexando a negativa e o relatório.
Quando ir direto à Justiça
Em situações de risco à vida ou à saúde, não é obrigatório esgotar todas as etapas antes de procurar a Justiça. Juízes de plantão podem analisar pedidos urgentes fora do horário comercial, inclusive à noite e em fins de semana. Mesmo assim, ter a negativa e o relatório médico em mãos faz diferença.
Se você pagou o procedimento do próprio bolso depois de uma negativa indevida, guarde notas fiscais e recibos. Eles servem para pedir reembolso, pela via administrativa ou judicial.
Perguntas frequentes
O plano pode negar por telefone, sem documento?
Não deveria. A RN 623 obriga a operadora a justificar a negativa por escrito. Se isso não ocorrer, anote o protocolo e registre reclamação na ANS.
A reclamação na ANS custa alguma coisa?
Não. A reclamação é gratuita e pode ser feita pelo site, pelo telefone 0800 701 9656 ou presencialmente nos núcleos da ANS.
Procedimento fora do Rol da ANS pode ser coberto?
Sim, em casos específicos. A lei e o Supremo Tribunal Federal fixaram critérios, como prescrição médica, ausência de alternativa no rol, comprovação científica e registro na Anvisa.
O plano pode demorar mais que o prazo da ANS?
Não. Se o prazo não for cumprido, a operadora pode ser punida, e você pode registrar a reclamação. Em alguns casos, a ANS prevê que a operadora indique outro prestador ou reembolse o atendimento.
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