O plano de saúde é obrigado a cobrir o home care quando ele substitui uma internação hospitalar, ou seja, quando o médico indica que o paciente precisaria estar internado, mas pode receber esse cuidado em casa. Se o contrato cobre internação, a Justiça tem entendido que a operadora não pode recusar a internação domiciliar indicada pelo médico.
Já o atendimento domiciliar mais simples, que não substitui uma internação, depende do que o contrato prevê. Por isso, a primeira pergunta a fazer é: sem o home care, esse paciente teria de estar no hospital?
O que é home care e quais são os tipos
Home care é o nome popular para a atenção à saúde feita na casa do paciente. Na prática, existem duas situações bem diferentes:
| Tipo | Como é | Exemplos | Cobertura pelo plano |
|---|---|---|---|
| Internação domiciliar | Substitui a internação hospitalar. Exige equipe e estrutura semelhantes às do hospital. | Paciente com ventilação mecânica, alimentação por sonda e curativos complexos, que precisa de enfermagem contínua | Obrigatória quando há indicação médica e o contrato cobre internação |
| Assistência ou atenção domiciliar | Atendimentos pontuais em casa, sem substituir internação. | Visitas de fisioterapia, consulta médica em casa, aplicação de medicação simples | Depende do contrato ou de negociação com a operadora |
Para avaliar a complexidade do caso, médicos e operadoras costumam usar tabelas de pontuação, como a tabela NEAD. Ela ajuda a mostrar o grau de dependência do paciente, mas a indicação do médico que acompanha o caso continua sendo central.
O que dizem a lei e a ANS
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, garante a cobertura de internação hospitalar sem limite de prazo, valor máximo ou quantidade nos planos com cobertura hospitalar. A mesma lei exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceções, como os remédios orais contra o câncer.
A norma da ANS sobre o Rol de Procedimentos (Resolução Normativa nº 465/2021, art. 13) prevê que, quando a operadora oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, ela deve cumprir as mesmas exigências mínimas da lei para a internação hospitalar e as regras da Anvisa. Quando a atenção domiciliar não substitui a internação, a cobertura depende do contrato.
A lei não lista o home care entre as exclusões permitidas. Por isso, os tribunais vêm considerando abusivas as cláusulas que simplesmente proíbem o home care quando ele é a forma indicada de continuar uma internação.
O que a Justiça tem decidido
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado de que a internação domiciliar é uma continuação da internação hospitalar. Se o contrato cobre a internação e o médico indica o tratamento em casa, a recusa da operadora tende a ser considerada abusiva.
Em decisão noticiada em março de 2023 (REsp 2.017.759, Terceira Turma, relatora ministra Nancy Andrighi), o STJ foi além: o plano deve custear também os insumos indispensáveis ao tratamento em casa, como os que o paciente receberia no hospital. No caso, de uma idosa tetraplégica, a decisão anterior havia excluído itens como fraldas e luvas. O STJ registrou que o custo do atendimento domiciliar fica limitado ao custo diário que a operadora teria com o paciente internado no hospital.
Cada caso é analisado com base nos documentos. Ter uma doença grave, por si só, não garante o home care. O que pesa é a necessidade de cuidados contínuos que, sem o atendimento em casa, exigiriam hospital.
O que costuma entrar na cobertura
- Visitas médicas e equipe de enfermagem na quantidade de horas indicada pelo médico.
- Fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição, quando fazem parte do plano de tratamento.
- Equipamentos como cama hospitalar, oxigênio, aspirador e ventilador mecânico, quando necessários.
- Materiais e medicamentos que seriam usados se o paciente estivesse internado.
O que geralmente não entra
O cuidador, aquela pessoa que ajuda nas tarefas do dia a dia, como banho, alimentação e companhia, não é considerado profissional de saúde. Em regra, essa função fica com a família ou é contratada por ela. A discussão muda quando a tarefa exige técnica de enfermagem, como manejo de traqueostomia ou de sonda.
Como pedir o home care ao plano
- Peça ao médico assistente um relatório detalhado. Ele deve explicar o diagnóstico, por que o paciente precisaria estar internado, por que o tratamento em casa é indicado e o que é necessário: horas de enfermagem, terapias, equipamentos e insumos.
- Faça o pedido por escrito à operadora, com o relatório, e anote o número de protocolo.
- Se houver recusa, exija a negativa por escrito e fundamentada. A operadora deve informar o motivo.
- Registre reclamação na ANS pelo portal ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A agência faz a intermediação com a operadora.
- Se o problema não for resolvido, procure a Defensoria Pública, um advogado ou o Juizado Especial Cível, conforme o caso. Em situações urgentes, é possível pedir uma liminar.
Guarde cópias de tudo: relatórios, exames, prescrições, protocolos, e-mails e a negativa. Esses papéis são a base de qualquer reclamação ou ação.
Pedidos na Justiça: o que observar
Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal fixou critérios mais rígidos para tratamentos que estão fora do Rol da ANS, como prova científica de eficácia e consulta do juiz a um núcleo técnico. O home care que substitui uma internação costuma ser discutido como parte da cobertura de internação, mas quando o pedido envolve terapias ou tecnologias fora do rol, esses critérios podem ser cobrados no processo.
Por isso, quanto mais completo o relatório médico, melhor. Um pedido bem documentado ajuda tanto na negociação com a operadora quanto em uma eventual ação.
Quem não tem plano de saúde pode buscar o Serviço de Atenção Domiciliar do SUS, conhecido como Programa Melhor em Casa, pela unidade de saúde ou pelo hospital onde o paciente está internado.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar o home care a poucas horas por dia?
Quando se trata de internação domiciliar, a quantidade de horas deve seguir a necessidade indicada pelo médico. Reduções sem base técnica podem ser contestadas na ANS e na Justiça.
O contrato diz que não cobre home care. Isso vale?
Para atendimentos domiciliares simples, o contrato pode limitar. Para a internação domiciliar que substitui a hospitalar, os tribunais costumam considerar a exclusão abusiva quando o plano cobre internação.
Fraldas e materiais descartáveis entram na cobertura?
Em 2023, o STJ decidiu que os insumos indispensáveis ao tratamento em casa, que seriam usados no hospital, devem ser custeados pelo plano. Cada caso depende da prescrição.
Plano ambulatorial cobre home care?
Em regra, não, porque o plano só ambulatorial não cobre internação. A cobertura de internação domiciliar está ligada aos planos com segmentação hospitalar.
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