O plano de saúde não pode limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Desde 2022, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também obrigam a operadora a cobrir o método ou a técnica indicada pelo médico assistente, como a terapia baseada em ABA.
Isso vale para planos com cobertura ambulatorial contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Na prática, a briga das famílias em 2026 costuma ser outra: falta de profissional habilitado na rede, demora para marcar e negativas para terapias que não estão no rol.
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir no autismo
A Lei 12.764/2012 estabelece que a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. No campo dos planos, a cobertura é definida pelo rol de procedimentos da ANS, que passou por mudanças importantes entre 2021 e 2022.
| Norma da ANS | O que mudou |
|---|---|
| RN 469/2021 | Garantiu número ilimitado de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para pacientes com TEA (a fisioterapia já não tinha teto) |
| RN 539/2022 (vigente desde 1º de julho de 2022) | Passou a exigir a cobertura do método ou técnica indicada pelo médico para transtornos globais do desenvolvimento, grupo que inclui o autismo |
| RN 541/2022 | Retirou as diretrizes de utilização que limitavam consultas e sessões com esses profissionais, acabando com os tetos numéricos de forma geral |
Quais terapias costumam entrar
- psicologia, inclusive com abordagens como ABA, quando prescritas pelo médico;
- fonoaudiologia;
- terapia ocupacional, incluindo integração sensorial quando indicada;
- fisioterapia;
- consultas com médico especialista, como neuropediatra e psiquiatra.
O profissional que aplica o método precisa ser habilitado para executá-lo. Coberturas como equoterapia, musicoterapia e atendimento na escola ou em casa, segundo entendimento técnico da ANS, não fazem parte da cobertura obrigatória. Pedidos desse tipo costumam ir para a Justiça, com resultados que variam caso a caso.
O plano pode limitar sessões ou horas de terapia?
Não pode impor um teto fixo, como 12 ou 40 sessões por ano. A quantidade deve seguir a prescrição do médico assistente, com base no plano terapêutico. O que a operadora pode fazer é pedir justificativa clínica, relatórios de evolução e, em alguns casos, uma junta médica para avaliar divergências, seguindo as regras da ANS.
Exemplo prático: o neuropediatra prescreve 20 horas semanais de terapia ABA e 2 sessões semanais de fonoaudiologia. O plano não pode responder que o contrato cobre só 20 sessões por ano. Se discordar da carga horária, precisa fundamentar por escrito.
E a coparticipação?
Se o contrato prevê coparticipação, ela pode ser cobrada nas terapias. Mas o valor não pode ser tão alto a ponto de impedir o tratamento na prática. Quando a cobrança inviabiliza a continuidade, a família pode reclamar na ANS e, se for o caso, buscar a Justiça.
E se a terapia não estiver no rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para tratar o rol como referência básica, permitindo cobertura de tratamentos fora da lista em certas condições. Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a ADI 7265, fixou critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo:
- prescrição por médico ou dentista assistente;
- ausência de recusa formal da ANS e de análise pendente sobre a inclusão do procedimento no rol;
- falta de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível;
- registro na Anvisa, quando exigido.
Para a maioria das terapias do autismo, essa discussão nem é necessária, porque psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia já estão no rol. Ela importa para terapias complementares ou técnicas específicas que a operadora alega não serem obrigatórias.
Prazos de atendimento e falta de profissional na rede
A ANS define prazos máximos para a operadora garantir o atendimento. Para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo é de 10 dias úteis. Se não houver profissional disponível na rede credenciada dentro desse prazo, a operadora deve indicar alternativa, mesmo fora da rede, e arcar com o custo nas condições previstas pela ANS.
- Peça sempre o número de protocolo em cada contato com o plano.
- Se o plano oferecer clínica muito distante ou sem profissional habilitado no método prescrito, registre isso por escrito.
- Guarde notas fiscais e recibos se precisar pagar do próprio bolso; podem servir para pedir reembolso.
Como agir diante de uma negativa
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa de forma clara e por escrito quando o beneficiário solicitar.
- Reúna a documentação. Laudo com o diagnóstico e o CID, prescrição detalhada (terapias, método, frequência e duração) e relatórios de evolução dos terapeutas.
- Reclame na ANS. Pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo Espaço do Consumidor da ANS. A reclamação abre uma mediação com a operadora, que tem prazo para responder.
- Procure ajuda jurídica. Defensoria Pública, Procon ou advogado de confiança. Em casos urgentes, é possível pedir liminar na Justiça.
Perguntas frequentes
O plano pode exigir carência para terapias de autismo?
Pode aplicar as carências previstas no contrato, que pela Lei 9.656/1998 não passam de 180 dias para consultas, exames e terapias em geral. Depois desse período, as terapias precisam ser liberadas conforme a prescrição.
A terapia ABA é coberta pelo plano?
Sim, desde que indicada pelo médico assistente. Desde julho de 2022, a ANS exige a cobertura do método ou técnica prescrita para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, e o profissional que aplica precisa ser habilitado.
O plano pode cancelar o contrato de uma criança com autismo?
O plano não pode recusar a contratação nem cancelar o contrato por causa da deficiência. Regras de rescisão de planos coletivos têm particularidades; em caso de aviso de cancelamento, procure a ANS imediatamente.
Atendimento por telessaúde é permitido?
A ANS admite terapias por telessaúde quando há prescrição e o profissional é habilitado. A escolha entre presencial e remoto deve respeitar a indicação clínica, e não apenas a conveniência da operadora.
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