Franquia no plano de saúde é um valor fixo, definido em contrato, que o beneficiário paga do próprio bolso antes de a operadora começar a cobrir as despesas, seja por procedimento, seja somando os gastos de um período. Ela está prevista na Resolução CONSU nº 8/1998 como um “mecanismo de regulação” e costuma vir em troca de uma mensalidade mais baixa.
Na prática, funciona de forma parecida com a franquia do seguro de carro: até determinado valor, quem paga é você; acima dele, entra o plano. A franquia não pode impedir o acesso ao tratamento nem transferir ao consumidor o custo integral dos atendimentos, e as regras precisam estar escritas de forma clara no contrato.
| Conceito | O que é | Quando você paga |
|---|---|---|
| Franquia | Valor fixo bancado pelo beneficiário antes da cobertura | Até atingir o limite definido no contrato |
| Coparticipação | Parte do custo de cada uso, em valor ou percentual | A cada consulta, exame ou procedimento usado |
| Carência | Prazo sem direito a certas coberturas após a contratação | Não há pagamento extra; só espera |
| Mensalidade | Valor pago para manter o plano ativo | Todo mês, usando ou não o plano |
Como funciona a franquia no plano de saúde na prática
A franquia funciona como uma “faixa de despesas” que fica por conta do beneficiário. Quando você usa um serviço coberto, a operadora verifica se o valor da franquia já foi atingido; enquanto não foi, a conta é sua (ou é descontada da franquia); depois disso, o plano paga conforme as regras do contrato.
Existem dois formatos mais comuns no mercado. O contrato deve dizer qual deles se aplica, qual é o valor, o período de apuração e quais procedimentos entram ou ficam de fora da franquia.
Franquia por procedimento (ou por evento)
Nesse modelo, cada atendimento tem um valor-limite. Se a consulta ou o exame custar até esse valor, o beneficiário paga tudo; se custar mais, ele paga apenas o valor da franquia e a operadora cobre a diferença. Esse formato pesa mais para quem usa muitos serviços de baixo custo, como consultas de rotina.
Franquia acumulada (ou dedutível)
Aqui os gastos são somados ao longo de um período, geralmente um ano. O beneficiário arca com as despesas até completar o valor total da franquia; a partir daí, a operadora passa a cobrir os atendimentos seguintes até o fim do período, quando a contagem recomeça. É o modelo mais próximo dos planos com franquia usados em outros países.
Como a franquia acumulada funciona ao longo do ano
1. Início do período
A contagem da franquia começa do zero, conforme a data prevista no contrato.
2. Uso dos serviços
Consultas e exames cobertos são pagos pelo beneficiário e somados ao limite.
3. Limite atingido
Quando a soma chega ao valor da franquia, a operadora assume os custos.
4. Novo ciclo
No fim do período, a franquia volta a zero e a contagem recomeça.
Valores, período e procedimentos incluídos variam conforme o contrato de cada operadora.
Exemplo ilustrativo
Imagine um contrato hipotético com franquia por procedimento de R$ 100. Uma consulta de R$ 80 seria paga integralmente pelo beneficiário; um exame de R$ 300 custaria R$ 100 ao beneficiário e R$ 200 à operadora. Num modelo acumulado de R$ 1.000 por ano, depois que a soma das despesas chegasse a esse valor, os próximos atendimentos do ano seriam cobertos pelo plano. Os números são apenas para ilustrar a lógica, e não refletem preços reais.
Qual a diferença entre franquia e coparticipação?
A diferença está em como o beneficiário divide os custos. Na franquia, existe um teto fixo que o consumidor banca antes da cobertura; na coparticipação, ele paga uma parcela de cada atendimento, sempre que usa o plano, sem um “ponto de virada” a partir do qual tudo passa a ser gratuito, a não ser que o contrato preveja limite.
| Ponto | Franquia | Coparticipação |
|---|---|---|
| Forma de cobrança | Valor fixo até um limite | Valor ou percentual por uso |
| Quando acaba | Ao atingir o limite do período ou do procedimento | Em geral, a cada uso há cobrança |
| Como é paga | Muitas vezes direto ao prestador ou reembolsada | Normalmente no boleto mensal |
| Frequência no Brasil | Menos comum | Bastante comum |
Os dois mecanismos podem até aparecer no mesmo contrato, mas sempre dentro dos limites da regulamentação. Ambos são chamados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de “fatores moderadores”, porque a ideia é estimular o uso consciente dos serviços.
O que diz a lei sobre franquia em plano de saúde
A base legal é a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, junto com a Resolução CONSU nº 8/1998, que trata dos mecanismos de regulação. Essa resolução autoriza franquia e coparticipação, mas impõe proibições importantes para proteger o consumidor.
- Sem financiamento integral: a franquia não pode fazer com que o beneficiário pague, na prática, todo o custo do procedimento, transformando o plano em mera fachada.
- Sem restrição severa: o valor não pode ser tão alto que funcione como barreira ao acesso aos serviços de saúde cobertos.
- Internação: a norma veda fator moderador em forma de percentual por evento nas internações, com exceção das regras específicas em saúde mental.
- Transparência: o contrato precisa informar com clareza os mecanismos adotados, os valores e os procedimentos sobre os quais incidem.
A ANS chegou a editar uma norma específica com limites numéricos para franquia e coparticipação, mas ela foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal e depois revogada pela própria agência. Por isso, as regras gerais da Resolução CONSU nº 8/1998 e do Código de Defesa do Consumidor continuam sendo a referência. Como a regulamentação pode mudar, vale conferir as normas em vigor no site da ANS antes de contratar.
Quando a franquia vale a pena?
A franquia tende a compensar para quem usa pouco o plano e quer proteção principalmente contra despesas grandes, como cirurgias e internações. Nesses casos, a economia na mensalidade pode superar o que se gasta com consultas e exames ao longo do ano.
| Perfil | Franquia costuma… |
|---|---|
| Jovem saudável, poucas consultas | Compensar pela mensalidade menor |
| Doença crônica com acompanhamento frequente | Pesar no orçamento |
| Gestante ou família com crianças pequenas | Exigir cálculo cuidadoso |
| Idoso com exames regulares | Raramente ser a melhor opção |
Para decidir, some quanto você gastou com saúde nos últimos 12 meses (consultas, exames, terapias) e compare com a diferença de mensalidade entre o plano com franquia e o plano sem ela. Se a economia anual na mensalidade for maior que o valor que você pagaria dentro da franquia, a modalidade pode fazer sentido.
Como verificar se o seu plano tem franquia
A informação precisa constar no contrato e no material de venda. Se você não lembra do que assinou, siga estes passos para confirmar:
- Contrato: procure a cláusula de “mecanismos de regulação”, “fatores moderadores” ou “franquia”; ali devem estar valores, período e procedimentos abrangidos.
- Guia de leitura contratual: a operadora deve entregar esse documento resumido, que indica de forma direta se há franquia ou coparticipação.
- Carteirinha e aplicativo: muitas operadoras identificam o tipo de plano na carteirinha ou na área do cliente, inclusive com extrato de utilização.
- Central de atendimento: peça por escrito, com número de protocolo, a confirmação das regras de franquia do seu plano.
- Corretor ou RH: em planos empresariais, o setor de recursos humanos tem acesso ao contrato coletivo e às condições negociadas.
Erros comuns e cuidados antes de contratar
O erro mais frequente é olhar só a mensalidade. Um plano barato com franquia alta pode sair mais caro do que um plano tradicional para quem precisa de acompanhamento médico constante. Outros cuidados ajudam a evitar surpresas:
- Confundir com carência: carência é tempo de espera, não valor a pagar; um plano pode ter as duas coisas ao mesmo tempo.
- Ignorar o período: saiba se a franquia é anual, por evento ou outra modalidade, e quando a contagem recomeça.
- Não checar exceções: veja se urgência, emergência, pré-natal ou exames preventivos estão fora da franquia no seu contrato.
- Esquecer a forma de pagamento: confirme se você paga direto ao prestador, se há reembolso ou se o valor vem no boleto.
- Não guardar comprovantes: recibos e notas fiscais são essenciais para comprovar quanto da franquia já foi atingido.
O que fazer se a cobrança parecer abusiva
Se a franquia não estiver prevista no contrato, se o valor cobrado for diferente do combinado ou se ela inviabilizar o tratamento, registre reclamação na operadora e guarde o protocolo. Sem solução, é possível acionar a ANS pelos canais oficiais da agência e o Procon da sua cidade. Em casos graves, como negativa de cobertura urgente, um advogado especializado em direito à saúde ou a Defensoria Pública podem orientar sobre medidas judiciais.
Perguntas frequentes sobre franquia em plano de saúde
A franquia no plano de saúde é legal?
Sim. Ela está prevista na Resolução CONSU nº 8/1998 como mecanismo de regulação, desde que esteja clara no contrato, não faça o beneficiário pagar o custo integral dos procedimentos e não funcione como barreira ao atendimento.
Franquia e coparticipação são a mesma coisa?
Não. Na franquia há um valor fixo pago até um limite, a partir do qual o plano cobre; na coparticipação, o beneficiário paga uma parte de cada uso. Os dois são fatores moderadores, mas a lógica de cobrança é diferente.
A operadora pode incluir franquia depois que eu já contratei?
A inclusão de franquia altera uma condição essencial do contrato e, em regra, não pode ser imposta unilateralmente. Se isso acontecer, peça explicação por escrito e procure a ANS ou o Procon para avaliar o caso.
Em urgência e emergência eu pago franquia?
Depende do contrato, que deve informar se esses atendimentos estão incluídos. De qualquer forma, a franquia não pode ser usada para negar ou atrasar atendimento de urgência. Na dúvida, procure o serviço e discuta a cobrança depois.
O valor pago na franquia pode ser deduzido no Imposto de Renda?
Despesas médicas pagas pelo próprio contribuinte, com comprovante, costumam ser dedutíveis na declaração do Imposto de Renda, desde que não tenham sido reembolsadas. Confira as regras atualizadas no site da Receita Federal ou com um contador.
Plano com franquia tem a mesma cobertura que um plano comum?
Sim. A franquia muda a forma de dividir os custos, não a cobertura mínima obrigatória. O plano continua obrigado a cobrir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS correspondente à sua segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica).
As informações publicadas têm caráter informativo e não substituem a orientação de advogado, defensor público ou profissional de saúde.
